Edit Data Disabilitas
NIK:
KK:
Nama Lengkap:
Jenis Kelamin:
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
Alamat:
Jl. Sukamaju RT 04 RW 02, Desa Mekarjaya
Status Tempat Tinggal:
-- Pilih Status --
Milik Sendiri
Ngontrak
Dalam Panti
Menumpang
Numpang dengan siapa?
Jenis Disabilitas:
-- Pilih Jenis --
Disabilitas Fisik
Disabilitas Sensorik
Disabilitas Intelektual
Disabilitas Mental
Tingkat Disabilitas:
Ringan
Sedang
Berat
Penyebab:
Terinfeksi virus polio sejak usia 2 tahun.
Status Kependudukan:
Memiliki KTP
Tidak
Status Bantuan:
Sudah
Belum
Tambah Bantuan (ID: 1)
Tambah Riwayat Bantuan
×
ID Disabilitas:
Memuat...
Tanggal:
Sumber Bantuan:
Jenis Bantuan:
-- Pilih --
Kursi Roda
Alat Bantu Dengar
Pelatihan
Modal Usaha
Pekerjaan:
Kemampuan Bekerja:
-- Pilih --
Mampu
Tidak Mampu
Pendidikan Terakhir:
-- Pilih --
Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
Diploma
Sarjana
Magister
Doktor
File Ijazah:
Foto Diri:
Foto Disabilitas:
Foto Rumah:
Foto KTP:
Foto KK:
Latitude:
Longitude:
Ambil Ulang Lokasi
Update Data
Kembali ke Index